LOS ÚLTIMOS DESARROLLOS DE LA TERAPIA DE CONDUCTA – ENTREVISTA A JORGE BARRACA MAIRAL

18 Dic 2006

El último número de la revista EduPsykhé. Revista de Psicología y Educación (Vol. 5, nº 2, Oct. de 2006) recoge un monográfico sobre los desarrollos más actuales en las terapias de conducta. En este monográfico, cuyo título es Últimos avances de la Terapia de Conducta (ante la tercera generación), sus autores hacen un recorrido histórico y teórico sobre el desarrollo de estas terapias y las características más destacadas de intervenciones psicológicas tan actuales como la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), la Psicoterapia Analítico-Funcional y la Terapia Dialéctico Comportamental, entre otras.

Con motivo de la publicación de este número de la revista EduPsykhé, dedicada íntegramente a las denominadas terapias de la tercera ola, Infocop Online ha querido entrevistar para sus lectores a Jorge Barraca Mairal, coordinador de este monográfico y profesor del Departamento de Psicología de la Universidad Camilo José Cela.

ENTREVISTA

 

Ésta es la primera vez que se hace en España un monográfico sobre las denominadas terapias de tercera generación. ¿Cómo surgió esta iniciativa? ¿Por qué la necesidad de un monográfico de estas características en este momento?

En los meses anteriores a la concepción del monográfico en distintas revistas científicas, en conferencias, foros de discusión psicológica y en otros medios de comunicación, como Internet, se empezó a difundir la idea de Steven Hayes —formulada ya en 2004— sobre una «tercera ola» o «tercera generación» en la terapia conductual. Al tiempo, seguíamos asistiendo a la publicación de artículos individuales que explicaban las terapias que hemos agrupado en este número especial. En este panorama, consideré la utilidad que tendría tratar de integrar ambas informaciones para que la difusión de estas terapias (o, quizás, de este desarrollo de la terapia conductual) se llevase a cabo dentro de un marco comprensivo, que agrupase y diese sentido al conjunto. Sólo con una exposición detallada de todas ellas en una publicación integradora parece posible apreciar adecuadamente sus interconexiones (y sus diferencias) o su verdadero encaje en la tradición conductual.

Una vez ya encargados los artículos a los principales divulgadores en España de estos modelos de intervención, aparecieron en algunas publicaciones —singularmente hay que mencionar el número de agosto de 2006 de Papeles del Psicólogo— una aproximación a esta misma idea, aunque, lógicamente, sin la extensión de nuestro monográfico, pues la revista del COP posee un carácter más generalista y divulgativo; no obstante, el hecho sirve como demostración de que la necesidad de acometer este trabajo de integración estaba en el ambiente.

¿A qué nos estamos refiriendo cuando hablamos de terapias de tercera generación? ¿Qué terapias se agrupan bajo este término?

De acuerdo con el planteamiento de Hayes, tras una primera generación de técnicas conductuales (desensibilización, exposición o los conocidos procedimientos del control contingencial), fundamentadas directamente sobre el condicionamiento clásico y el operante, y una segunda que incorporó las técnicas cognitivas (y algunos de sus planteamientos teóricos), se ha abierto camino una tercera generación en la que, sin perder nunca de vista la base experimental y científica, se propone una recuperación del planteamiento contextualista, se renueva el énfasis en el análisis funcional y se profundiza en el papel que la relación terapéutica y el lenguaje natural —al fin, el que acontece en la consulta— juegan en la clínica.

Por otro lado, es importante señalar que las terapias de tercera generación tratan de promover cambios necesarios para ayudar a la persona a recuperar una vida más plena o más cargada de sentido, pero se evita la palabra «curación» o no se considera el objetivo de la intervención la desaparición de los síntomas, pues los problemas se contemplan desde una perspectiva ampliada, genuinamente psicológica, puesto que se estima que las intervenciones terapéuticas únicamente preocupadas por el control de la ansiedad, de los pensamientos o de determinados estados de ánimo provocan, a la larga, un malestar más acusado y una cronificación de las dificultades personales. Por eso, como alternativa, el concepto de aceptación resulta clave en casi todas las terapias de tercera generación.

Aunque bajo estos presupuestos caben, ciertamente, varias terapias, por el momento aquellas que creemos que encajan mejor en ellos son: la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), la Psicoterapia Analítica Funcional (FAP), la Terapia de Conducta Dialéctica, la Terapia Integral de Pareja, la Terapia de Activación Conductual y la Terapia Cognitiva con base en el Mindfulness. No obstante, es muy posible que en el futuro próximo veamos nuevas incorporaciones a este grupo.

 

Se acaban de mencionar la Terapia de Aceptación y Compromiso, la Psicoterapia Analítico-Funcional, la Terapia Integral de Pareja, etc. A primera vista, parecen enfoques e intervenciones muy dispares… ¿qué características principales agrupan a estas terapias? ¿Bajo qué criterios se agrupan?

No es una pregunta fácil o ajena a controversias, no obstante existen sin duda lazos de unión que permiten justificar la agrupación. Acabo de citar el concepto de aceptación, pero igual de coincidentes son otros como la persecución de valores vitales, la evitación de la literalidad del lenguaje o el reforzamiento natural en el entorno clínico. Y, aun sobre éstos, mencionaría otros que tienen que ver con la recuperación de principios fundamentales del modelo conductual —probablemente, tal y como señala Marino Pérez Álvarez, el mayor mérito de esta generación—, como la importancia que se otorga al marco o campo en el que se da el evento psicológico (léase, contexto), la recuperación del análisis funcional, la diferenciación entre estímulo y función de estímulo (recordemos el apellido de funcionales de estas terapias), de la clínica como ámbito donde no se debe renunciar a la psicología científica y en donde se ha de incorporar la observación directa así como la práctica de los principios operantes, pero, sobre todo, por la insistencia en el abandono de explicaciones mentalistas frente a aquellas en que se ponen de relieve las variables ambientales que controlan la conducta. Es por este último aspecto por el que dejan atrás a la «segunda generación», repleta de confusiones y problemas teóricos y metodológicos que han estado entorpeciendo el buen desarrollo de nuestra disciplina.

Por supuesto, esto no significa que el modo de trabajo de los modelos mencionados no difieran, que lo hacen, y que no se encuentren algunas inconsistencias. No obstante, creo que lo común, el «aire de familia o generacional» se puede distinguir también claramente.

Antes ha afirmado que una de las particularidades de estas intervenciones de tipo conductual-cognitivo es que ponen más el énfasis en el contexto y la función del comportamiento, que en la forma (topografía) del mismo. ¿Qué implicaciones tiene esto en la intervención clínica? ¿Cómo se entienden así los problemas psicológicos?

En general, en la formación que recibían los psicólogos dentro del modelo conductual (aunque creo que me estoy refiriendo a hace ya unos veinte años o más) se daba mucha importancia a esa distinción. Es algo, por otra parte, que el modelo Interconductual (de Kantor) siempre trató de esclarecer y que también debe considerarse una imprescindible aportación skinneriana.

Por un lado, cuando se afirma que lo importante es el contexto, se vuelve la atención hacia un enfoque claramente ambientalista, propio del modelo conductual, que apuesta por la búsqueda de las variables externas que elicitan en primera instancia el comportamiento y que controlan su probabilidad. Por desgracia, con frecuencia se han entendido mal las diferencias interno / externo, y se ha dado un estatus causal a variables internas que, en realidad, proporcionaban sólo explicaciones parciales del comportamiento. Cuando dirigimos nuestra atención de nuevo sobre las variables externas, desmedicalizamos la intervención, ganamos una comprensión más amplia y flexible.

Recuperar el interés por el análisis funcional es lo mismo que decir que el psicólogo debe tratar de comprender la función de la conducta y no quedarse únicamente en su forma. Es decir, aprehender para qué le sirve, en ese caso concreto, al sujeto su comportamiento, por qué necesita actuar así o qué gana (y qué pierde, quizás, a la larga).

Es un enfoque comprensivo del comportamiento, que lo enmarca en su ambiente concreto (esto es, ya no lo descontextualiza), porque las acciones son históricas y contextuales, y adquieren su sentido sólo cuando se contemplan dentro del entorno en que se producen. Hoy en día, cuando parece que lo importante (o, mejor, lo operativo) sea reunir los síntomas para establecer el diagnóstico —esto es, seguir un esquema DSM— a partir del cual se propondrá un tratamiento, supone toda una apertura de miras plantear que no importa tanto esa reunión de síntomas, ni qué síndrome, supuestamente, conforman todos juntos, sino en particular para qué actúa el sujeto de esa manera, qué reforzadores están manteniendo un determinado comportamiento.

Y, al partir, de nuevo, de este análisis funcional, reencontramos nuestra actividad legítima como psicólogos, no interferida por el planteamiento médico. No vemos ya al sujeto como víctima de un «trastorno», un síndrome clínico, sino como alguien que actúa en función de un contexto determinado, quizás muy adaptativamente, aunque si atendiésemos sólo la topografía de la conducta pudiera parecer que está «trastornado».

Añadiré como última implicación para el trabajo clínico que, precisamente gracias a atender a lo funcional y no únicamente a la topografía, la tercera generación se ha sentido libre de cortapisas para emplear en sus intervenciones técnicas y procedimientos de otras escuelas psicológicas, que podían parecer exclusivas de la Gestalt, la Logoterapia o el Análisis Transaccional, pero que se incorporan con naturalidad porque lo importante es atender a la función y la terapia se organiza a partir de ella.

¿Desde cuándo se están empleando estas alternativas terapéuticas? ¿Qué resultados se han obtenido hasta la fecha?

 

Las primeras publicaciones que recogían las ideas fundamentales de la Terapia de Aceptación y Compromiso y de la Psicoterapia Analítico Funcional se remontan a 1984 y 1987, respectivamente; aunque es cierto que los manuales de intervención formalizados han llegado más tarde, como los de la Terapia Dialéctica. Así pues, quizás lo más justo sería afirmar que su eclosión se produce a lo largo de los años noventa y que es, traspasada la barrera del milenio, cuando han tenido una divulgación importante.

Este desarrollo, que sin duda debe considerarse parsimonioso, ha tenido dificultades para producirse porque se encontró con un terreno muy poco abonado, tanto por la fortaleza del planteamiento cognitivo, absolutamente generalizado en la lógica de los terapeutas, como —por qué no decirlo— por el éxito innegable de muchas de las estrategias que se empleaban ya anteriormente (por ejemplo, los tratamientos diseñados por Barlow, Foa, Freeman, etc.).

Por otro lado, es muy importante recalcar que si el avance ha sido tan progresivo también es debido a que en prácticamente todos los casos —y desde luego por lo que toca a Hayes, Linehan o Jackobson— se ha buscado contar primero con el suficiente aval experimental en muestras clínicas y en ensayos bien controlados.

La Terapia Dialéctica y la Integral de Pareja se consideran hoy en día terapias empíricamente validadas y suponen, por tanto, el tratamiento de elección para cuadros como el trastorno límite de la personalidad o situaciones difíciles como los problemas maritales. La Terapia de Aceptación y Compromiso también ha conseguido demostrar fehacientemente que sus procedimientos (en particular, el trabajo con la aceptación) representan medios muy poderosos para ayudar a las personas a mejorar su calidad de vida. Son innumerables los casos presentados en revistas científicas y todo tipo de foros profesionales, el ámbito de trabajo es amplísimo y el compromiso, por tanto, con las demostraciones de su efectividad y eficiencia resulta incontestable.

Sin embargo, también creo que conviene mencionar que cuando el objetivo de la terapia no estriba tanto en hacer desaparecer un síntoma concreto sino en cosas más vagas (operativamente hablando) como «recuperar una vida con sentido» o «aceptar la inevitabilidad del dolor o los problemas», la demostración empírica se hace mucho más compleja, por lo que determinados resultados que, a juicio del clínico, resultan excelentes no necesariamente son contemplados así por la comunidad científica.

Desde su punto de vista, ¿cuáles son las perspectivas de futuro para estas nuevas terapias en el ejercicio clínico español?

Creo que con una Psicología tan pujante como la que tenemos en la actualidad en España, y dado el interés de tantos clínicos por mejorar sus procedimientos y mantener el compromiso de la renovación permanente, el futuro de estas terapias es muy prometedor. Además, hay que considerar los buenos resultados que están teniendo frente a problemas muy difíciles de abordar y ante los cuales no contábamos con terapias bien desarrolladas (piénsese, en particular, en los problemas de personalidad). Por supuesto esta implantación no es ajena a la enseñanza institucionalizada de estas terapias, aspecto en el que aún tenemos mucho camino que recorrer. No es fácil acudir a Nevada para formarse con Hayes o a la Universidad de Washington para aprender de Kohlenberg o de Marsha Linehan. Necesitamos que la formación y la supervisión de terapeutas también se lleve a cabo en nuestro país, que, desde la misma universidad, se promueva su aprendizaje. Y, por supuesto, que se prodiguen esfuerzos como el que hemos hecho en este monográfico para divulgarlas con la necesaria profundidad y rigor.

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