LA TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO EN LA PSICOSIS- ENTREVISTA A J.M. GARCÍA

Cuando se habla de terapias psicológicas de «tercera generación» se está agrupando a un conjunto de enfoques terapéuticos que vienen a resaltar ciertos aspectos que ya estaban presentes en el análisis de conducta clásico pero que, sin embargo, no eran tenidos suficientemente en cuenta. De ahí surge, por ejemplo, la necesidad de entender el comportamiento en términos funcionales, dando más importancia a la finalidad que persigue la conducta que a la forma con que lo hace.

De la misma forma, se podría decir que estas terapias de «tercera generación» presentan un cierto correctivo a una visión «ingenua» de la intervención psicológica. En este sentido, se viene a poner de manifiesto que hay comportamientos (sentimientos, pensamientos, recuerdos, dudas, etc.) que no se pueden modificar en el ámbito clínico y, por consiguiente, lo que habría que hacer es «aceptarlos», aprender a vivir con ellos.

Por último, las terapias de «tercera generación» comienzan a tener presente que cualquier intervención psicológica ha de ir de la mano de una concepción de la «persona humana». Éste es, seguramente, uno de los puntos más valiosos de estos nuevos enfoques pero también el más pobremente desarrollado.

A mi juicio son 4 las novedades que presenta la ACT en relación con la terapia de conducta tradicional: 1) poner un mayor énfasis en la aceptación como estrategia de intervención, 2) ofrecer una nueva concepción de lo que ha de entenderse por «mejoría clínica», 3) situar los problemas psicológicos y sus posibles soluciones en un marco axiológico y, por último, 4) colocar al terapeuta en una situación paradójica al encargarse de «de-psicologizar» la vida del paciente.

En relación con el primer punto, se podría decir que la ACT ha venido a poner de manifiesto que, junto al cambio, la aceptación puede ser una estrategia y un objetivo de la terapia. El sentido que la ACT da a la aceptación no tiene nada que ver con la «resignación», sino que está en función de los objetivos que la persona tiene en la vida. Se aceptan ciertos sentimientos o ciertos pensamientos desagradables porque se ha de pasar por ahí para conseguir algo que es importante.

Por lo que se refiere al concepto de «mejoría clínica», la ACT no la cifra ya en la «disminución de la ansiedad» o en la «desaparición de las alucinaciones»; sino que pretende hacer una valoración global de la vida de la persona. Lo importante para la ACT no es la presencia o ausencia del síntoma, sino la capacidad de la persona de desenvolverse en el mundo. Y ello con independencia de si los síntomas persisten. Incluso cabría decir que un indicador importante de que se está produciendo una mejoría clínica sería que la persona, con los síntomas presentes, hiciera cosas que anteriormente era incapaz de hacer. Por ejemplo, una persona que tuviera más ansiedad que antes de iniciar el tratamiento cuando se expone a lugares públicos y que, con ella, es capaz de salir a la calle y relacionarse con otras personas (algo que anteriormente no hacía) habría mejorado según la ACT.

Por último, habría también que señalar que la ACT es una terapia paradójica para el cliente que quiere eliminar el problema (la ansiedad, la tristeza, el miedo, etc.) y se le propone tenerlo. Pero, además, la ACT es paradójica también para la propia lógica clínica, que tiene como algo propio la eliminación de los síntomas. En este sentido, se puede señalar que el terapeuta de la ACT tendría como uno de sus principales objetivos «de-psicologizar» la vida de la persona, restando importancia a la influencia que pueden ejercer los pensamientos, sentimientos, recuerdos y demás sucesos privados. La paradoja llega al máximo si se repara en que en esta tarea de de-psicologización el terapeuta (un psicólogo) utiliza medios psicológicos (metáforas, ejercicios experienciales, manejo de contingencias, etc.).

La ACT ha acuñado el término «Trastorno de Evitación Experiencial» (TEE) para hacer referencia a una característica que vendría compartida por muy distintos desórdenes psicológicos. Este «factor común» tiene que ver con el hecho de que la persona no esté dispuesta a hacer contacto con ciertas experiencias privadas (sentimientos, recuerdos, emociones, impulsos, etc.) y gran parte de su comportamiento venga determinado por los esfuerzos por controlar tales eventos privados. Se podría decir que la persona con un trastorno psicológico ha dejado de estar pendiente de su vida para estar pendiente de su «mundo privado». Dicho en unos términos que se apartan ya mucho del lenguaje (y el contexto) de la ACT, los trastornos mentales supondrían una lógica auto-perpetuante en la que el sujeto está cerrado sobre sí mismo.

La ACT no es una terapia fácil ni para el terapeuta ni para el cliente. Si se hace bien supondrá remover experiencias dolorosas y visiones sólidamente asentadas que, de una forma u otra, han venido a paralizar la vida de la persona (seguramente también la del terapeuta en algún momento). Por ello, desde mi punto de vista, este tipo de intervenciones tiene sentido en el tratamiento de problemas graves que hayan causado alguna limitación vital importante. Si me pregunta si recomendaría la ACT para el tratamiento del «sindrome de estrés post-vacacional» le diría, en principio, que no. Un sufrimiento auténtico y profundo en el paciente sería un posible indicador de la conveniencia de utilizar este tipo de intervenciones. De ahí la relevancia de la ACT en el tratamiento de la psicosis.

Con respecto a las ventajas habría que señalar que la ACT es un tratamiento con una filosofía profundamente «normalizadora». Los síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios, etc.) son vistos como puntos extremos de ciertas experiencias comunes a las personas. Por ejemplo, es probable que todos hayamos tenido «ideas de referencia» en algún momento al observar, mientras íbamos conduciendo, que un coche de policía se situaba detrás de nosotros y nos seguía durante un cierto tiempo. Desde la ACT las diferencias entre este tipo de ideas comunes a la gente y las que presentan los pacientes psicóticos son cuantitativas más que cualitativas y, sobre todo, tienen que ver con la relación que se mantiene con ellas. Así, es probable que en cuanto el coche de policía nos adelante no le demos más importancia al tema. Por el contrario un paciente psicótico tenderá a analizar detenidamente las posibles «causas» de la «persecución», intentando averiguar si, «realmente», le estaban siguiendo o no.

Por lo que respecta a la eficacia del tratamiento en este tipo de problemática, el respaldo más sólido se encuentra en el estudio aleatoriazado de Bach y Hayes (2002) realizado con 80 pacientes que mostraban alucinaciones auditivas o delirios en el momento de su admisión en el hospital. Estos pacientes se asignaron aleatoriamente bien a un grupo en que se seguía el tratamiento habitual del centro bien a un grupo en que, además de dicho tratamiento, se aplicaban 4 sesiones de la ACT. El principal resultado obtenido en dicha investigación fue una reducción estadísticamente significativa del número de rehospitalizaciones para aquellos pacientes que siguieron las sesiones con la ACT. En concreto, tras cuatro meses de seguimiento se redujo la tasa de rehospitalizaciones en un 50%.

Como en su aplicación a cualquier otra problemática un aspecto central tiene que ver con el trabajo en valores. Los valores de la persona no son fáciles de tratar y, en gran medida, determinan el éxito de la intervención. Si el psicólogo no puede establecer una buena relación terapéutica va a ser difícil que estos valores puedan ser abordados. En el caso de pacientes psicóticos, los clínicos presentan en ocasiones ciertas reticencias a la hora de establecer una relación genuina y ello puede entorpecer seriamente el progreso del tratamiento. Quien pretenda aplicar la ACT como si se tratara de un manual de los que existían hace tiempo sobre la desensibilización sistemática, habrá fracasado ya de entrada; máxime si el paciente que tiene en frente presenta sintomatología psicótica. Por lo tanto, un aspecto fundamental es la propia relación terapéutica que requerirá muchas veces un trabajo intenso por parte del terapeuta sobre sus propios miedos y sus prejuicios sobre la «locura».

Como aspecto técnico más importante se podría destacar la relevancia que tiene el que la persona, progresivamente, pueda ir tomando una mayor distancia con respecto a las voces, los delirios y otros sucesos privados. Es decir, se trataría de poner en práctica diversas estrategias que vengan a mostrar que los eventos privados no tienen por qué determinar el comportamiento.

Nada más. Solamente agradecer a Infocop Online el interés por esta temática.